2024-10-13 12:00:01 775次浏览
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入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日起,记录日期,病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
(三)现病史是指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠,饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况,疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史,输血史,过敏史等。
(五)个人史,婚姻史,女性患者的月经史,家族史,生育史。
(六)体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(干、皮等),直肠、肛门,外生殖器、脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如需在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
住院收费票据基本内容包括票据名称、票据编码、业务流水号、医院类型、开票时间、姓名、性别、医保类型、医保付费方式、社会保障号码、项目、金额、合计、预缴金额、补缴金额、退费金额、医保统筹支付、个人账户支付、其他医保支付、自费、收款单位、收款人等。
血检单上的数据的奥秘。
1.体温,这一项大家都懂,正常状况下36-37度,女人比男人高一点,经期比正常时期高一点,晚上比早上高一点,孩子比大人高一点。
2.心率,这个应该也了解,一般来说正常心率为75次/分,女人比男人的心率要高一些。运动员比正常人要低一些。比如兵乓球运动员,这里不让写兵乓球,那就写写羽毛球吧。
3.血红蛋白(HbB),这一项是判别是否贫血的标准,正常成人血红蛋白值90-110克/升,低于这个数值的当然都是贫血了,贫血也分好几种,比如缺铁性贫血什么的。如果白细胞偏低那么说明你的身体抵抗力下降,容易感染各种病毒性疾病。
如果偏高:说明身体可能获得了某种炎症,如扁桃体炎、肺炎、阑尾炎等,如果白细胞高得太多,则有可能跟血液病有关。
4.白细胞计数(WBC),这一项十分重要,可以从它的数值上来看出是否生病,如果 感染,或者炎症,那么白细胞的数值就会降。可能会贫血,典型的表现为上楼气喘吁吁,脸色蜡黄。如果偏高:会使得血液黏度增大,引起血液流通不畅,造成心脑血管堵塞,引起疾病。
5.血小板计数(PLT),这一项是血液健康的一个标准,血小板指数过低,伤口愈合慢。同时血小板指数也可以显示出你的一些病情,如痛风,某些骨质疾病。血小板减少或会存在再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、上呼吸道感染等症状或疾病。如果偏高:血小板增多或会存在骨髓增生性疾病。
6.血压值,这一项的数值关系到生命,因为血压引起的疾病非常多,因为血压高死亡的案例也比比皆是。应该注意控制血压,保持健康。
肺CT报告一般分两个部分:描述和结论,描述部分字数比较多,一般记录阅片时发现的正常和异常的情况;结论部分通常比较简短,一般会给出倾向性诊断和建议。
孕期重要的抽血检查
HCG血检:为了检测怀孕的准确性,一般医生建议做血HCG早孕检查,其准确率在99%以上。
血常规检查:整个孕期,大约需验血常规3-4次。血常规是比较基本的血液检验,主要检验血液的细胞部分(包括红细胞、白细胞、血小板)。血常规检查,可以判断身体是否有感染、是否贫血、是否有血液疾病的可能。
血型检查:如果宝爸是A型、B型或AB型血,宝妈是O型血,那么,宝宝就有可能患有ABO溶血病。如果男女Rh血型不合,也可能发生宝宝溶血现象。当宝妈为Rh阴性,医院还要预先备好Rh阴性的血液。有需要时,能够及时输血。
拿到一份医院怀孕证明B超单,首先看宫内有无孕囊、胚芽和胎心。如果有胚芽胎心则确定是宫内怀孕。看宫腔周围有无液性暗区,也就是宫腔积血,若有宫腔积血,则是先兆流产,需进行相关。看胚芽大小是否予孕周相符,确定预产期是否需要纠正。若B超提示宫内无孕囊,观察双侧附件有无包块,如双侧附件有包块,需高度警惕宫外孕可能。除B超结果外,需结合血HCG和孕酮,判断胚胎发育情况。
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